Referat fra forelesning om selvskading (Vandereycken) 2003

Referat Workshop med Professor Walter Vandereycken i forbindelse med Årsmøtet i Norsk selskap for spiseforstyrrelser 2003 i Stjørdal.

Workshop ble arrangert av Regionalt fagteam for spiseforstyrrelser, RFTS, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset i Levanger i samarbeid med Norsk selskap for spiseforstyrrelser.

Tilbudet til pasienter med spiseforstyrrelser ved universitetetsklinikken i Leuven i Belgia

Behandlingstilbudet i Leuven er basert på behandling i grupper. Motivasjonsterapi er en sentral del av behandlingen. Ved behandlingsstart prøver behandler å unngå å fokusere på diagnose, en vil i størst mulig grad gi pasienten selv mulighet for å beskrive sine problemer uten å bli bundet av medisinsk diagnostikk. Henviste pasienter blir først tilbudt fem dagers «test-uke». I denne første fasen får en utlevert selvhjelps bøker. I disse selvhjelpsbøkene inngår også skjema for egendiagnostikk. På denne måten prøver en å overlate problembeskrivelse til pasienten selv. En annen pasient som er kommet lengre i behandlingsprogrammet vil få en veilederfunksjon for nykommeren. Dersom pasienten ikke ønsker å spise noe i denne første fasen blir det akseptert. I test-uken spiser en sammen med dem som er i neste fase i behandlingsopplegget slik at en kan bli kjent med tilbudet i neste fase. Når testuken er avsluttet kan pasienten forlate avdelingen selv om foreldrene skulle ønske at pasienten fortsetter i behandlingsopplegget.

Neste fase har en varighet av fire uker. I denne fasen får en delta i motivasjonsgrupper. Dersom pasienten velger å gå inn i fase 1b må hun argumentere for hvorfor hun mener at det er meningsfylt å starte i fase 1b. Etter 4 ukers motivasjonsgruppebehandling må pasienten igjen ta stilling til om hun ønsker å gå videre i programmet. Det kreves nå at pasienten tar stilling til om hennes hovedproblem er en spiseforstyrrelse eller om hun har et annet problem. Ut fra pasientens egen oppfatning om hva som er hennes hovedproblem vil hun velge mellom spiseforstyrrelsesgrupper eller grupper der andre problemer enn spiseforstyrrelser får hovedfokus som for eksempel selvfølelsesgruppe. Etter en tid gis det anledning til å skifte gruppe. På denne måten vil ofte pasienten selv komme til viktige konklusjoner om hun har en spiseforstyrrelse eller om hennes hovedproblem er av annen årsak. Pasienten må så utvikle sine egne behandlingsmål og disse målene blir så diskutert i behandlingsgruppene. Tilnærmingen er funksjonsorientert: «Jeg er ikke interessert i årsaken, jeg er interessert i hvorfor hun ikke kan stoppe (med sin uheldige adferd)».

Ved BMI over 16 vil en vanligvis anbefale moderat fysisk aktivitet, ved BMI under 16 anbefales redusert fysisk aktivitet.

Utskrivning og oppfølgning
Alle behandlingsprogrammer har en maksimal tidsramme, vanligvis vil 6 måneder være maksimale behandlingstiden.

Før pasienten skrives ut fra sykehus må det være avklart:
Hvor hun skal bo
Hva hun vil gjøre
Hun skal ha startet poliklinisk oppfølgning

Det bør planlegges hvordan en skal ivareta behandlingsgevinstene som er oppnådd gjennom behandlingen. En bør før utskrivning til poliklinisk oppfølgning ha identifisert situasjoner der det er betydelig risiko for tilbakefall eller betydelig forverring av spiseforstyrrelsen. En må ha en plan for hvordan en håndterer situasjoner med høy risiko for tilbakefall.

Når gruppebehandling ikke kan gjennomføres 
I tilfeller vil pasienten ikke kunne nyttiggjøre seg gruppebehandling. Dersom pasienten har betydelig reduserte sosiale ferdigheter gi tilbud om individualbehandling. Ved svær avmagring må almentilstanden ofte bedres før pasienten er i stand til å delta i gruppe. Om nødvendig gjennomføres tvangsbehandling før pasienten er klar for individualbehandling eller gruppeterapi. Eventuell tvangsbehandling bør avsluttes så snart pasienten er i stand til å delta i terapi, det vil vanligvis skje etter noen uker.

Selvskading

Professor Walter Vandereycken har arbeidet mye med pasienter med selvskading, hos noen pasienter kan spiseforstyrrelser anses som en indirekte form for selvskading. Andre eksempler på indirekte selvskading kan være medikamentmisbruk og overdreven seksuell risikoadferd. Selvskading ble definerte som en sosialt ikke akseptert adferd med bevisst og direkte skade mot egen kroppsoverflate, handlingen skal ikke være utført i suicidal hensikt.

Selvskading kan ha ulike funksjoner 
Ved tilnærming til en person med selvskadingsadferd kan det være nyttig å prøve å få frem hvilken funksjon pasienten mener selvskadingen har. Pasientene opplever at selvskading kan ha svært forskjellig funksjoner:

  • Avslapning
    Selvskading ser ut til å kunne gi en form for avslapning enten ved at smerten direkte oppleves som positiv eller at opplevelsen demper spenning. Noen opplever en slags tranceliknende tilstand i forbindelse med selvskadingen, andre føler at selvskadingen trekker oppmerksomheten bort fra en psykisk smerte som oppleves som verre enn selvskadingen.
  • Oppmerksomhet
    Det er svært vanlig at selvskadehandlinger blir oppfattet som uttrykk for ønske om oppmerksomhet. Men mange utfører selvskading i hemmelighet og gjør betydelige anstrengelse for å unngå å bli oppdaget. I enkelte tilfeller ser det likevel ut til at ønske om å få oppmerksomhet kan være noe av grunnen til selvskading.
  • Stimulering
    Andre formidler at selvskadingen virker stimulerende og gir en følelse av å være mer våken.
  • Straff
    I noen tilfeller formidler pasienten at selvskadingen er en form for straff. Pasienten kan føle skam som hun føler behov for å straffe seg selv for. Ved bulimi formidler noen at brekningene er en form for straff etter å ha spist så mye mat.
  • Gjøre seg mindre attraktiv
    Andre kan fortelle at selvskadingen er en måte å gjøre seg mindre attraktive. Det kan være aktuelt i forbindelse med seksuelle overgrep, selvskading av bryster og genitalområdene kan oppleves som et forsøk på å unngå overgrep.

Praktiske råd for behandling av selvskadeadferd
For å kunne diskutere i hvilke sammenhenger selvskading opptrer og hvilke funksjoner selvskadingen har er det ofte nyttig å bruke en dagbok eller rapporteringsskjema. I noen tilfeller kan en få frem at selvskadeadferden er knyttet til bestemte situasjoner. I så fall bør en diskutere om det er mulig å unngå situasjoner som kan utløse selvskadeadferd. Ut fra hva pasienten formidler om hvilken funksjon selvskadingen kan ha kan en så prøve å utarbeide en skriftlig avtale om hvordan behovet for selvskading kan dempes. Ved behandling av selvskadeadferd må en være oppmerksom på at tvungen fjerning av selvskadeadferd kan indusere suicidale handlinger. Dette kan ses i forbindelse med tvangsinnleggelser og andre situasjoner der pasienten ikke får anledning til å utføre selvskading. I kontrollerte behandlingsopplegg kan det være klokt å inngå en avtale der begrenset selvskading er en siste utvei dersom andre forsøk på å dempe det som utløser selvskading ikke fører fram

Behandling av pasienter med selvskadingsadferd bør gjøres av behandlere med tilstrekkelig kompetanse. Dersom en pasient med selvskadingsadferd fysisk forhindres fra å utføre selvskading kan det utløse sterke reaksjoner, i noen tilfeller kan det utløse suicidalitet. Likeledes kan bruk av sedativa medføre behov for sterkere selvskadingsstimuli og derved forverring av selvskading.

I noen tilfeller kan bruk av hansker og bandasjer dempe effekten av selvskadingsadferd. Men også endring av selvskadingsadferd kan virke gunstig, for eksempel kan fysisk trening være en måte å oppnå noe av de effektene som selvskading gir og derved dempe behovet for selvskading. Hos andre kan bruk av isbiter eller slag som ikke gir blødning være aktuelle metoder for å redusere behovet for selvskading.

Dersom pasienten har utført selvskading er det viktig at en ikke tar opp hvorfor handlingen ble utført før pasient og behandler er i stand til å bearbeide selvskadingsopplevelsen adekvat. I forbindelse med suturering eller annen behandling for selvskading vil pasienten vanligvis være så oppskaket at det ikke er mulig å gjennomføre en konstruktiv samtale. Behandlere vil også i mange tilfeller bli så preget av dramatikken i situasjonen at også behandler har redusert evne til å samspille optimalt med pasienten. Ved suturering og stell av skader utført ved selvskading skal derfor helsepersonell bare fokusere profesjonelt på den aktuelle skaden, gjennomføre suturering og annen sårbehandling og vente med å ta opp bakgrunnen for selvskadingen. Når pasienten etter noen timer har kommet i mer balansert psykisk tilstand kan en så ta opp hva som skjedde og hvilke tiltak som kan være aktuelle for å redusere behovet for ny selvskading.

Referent: Stein Frostad

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *

Dette nettstedet bruker Akismet for å redusere spam. Lær om hvordan dine kommentar-data prosesseres.