Referat fra seminaret med Josie Geller på Modum oktober 2002
Motivasjon av pasienter med spiseforstyrrelser
Modum bad inviterte i samarbeid med Norsk selskap for spiseforstyrrelser til årsmøte 10. – 11. oktober. Den viktigste delen av det faglige programmet var seminaret om motivasjon av pasienter med spiseforstyrrelser. Dette seminaret ble holdt av Josie Geller som er forskningsleder ved Eating Disorder Program, St. Paul’s Hospital, Vancouver i Canada.
Josie Geller holdt forsamlingen engasjert gjennom seminardagene med imponerende faglig dyktighet kombinert med menneskelig sjarme.
«Motivation is not a trait that resides within the client… it arises from an interpersonal process» (Miller & Rollnick 1991).
En pasient med spiseforstyrrelse synes å gå gjennom forskjellige faser med forskjellig motivasjon. Tidlig i sykdomsforløpet formidler mange at de ikke opplever spiseforstyrrelsen som noe noe stort problem. Andre formidler bare at de ikke ønsker å gjøre noe med sin spiseforstyrrelse. Denne fasen kalles gjerne for den prekontemplatoriske fasen. Det er ofte vanskelig å etablere konstruktiv dialog om hva en skal gjøre med spiseforstyrrelsen når pasienten er i denne fasen. Senere vil personen med spiseforstyrrelse vanligvis komme til den konklusjonen at spiseforstyrrelsen er et reelt problem og tenker derfor på hva som kan gjøres. Denne fasen kalles gjerne den kontemplatoriske fasen. Når pasienten har identifisert spiseforstyrrelsen som et problem, er det mye lettere å diskutere hvordan en kan håndtere spiseforstyrrelsen. Etter en tids bearbeidelse vil pasienten bestemme seg for å gjøre noe med sin spiseforstyrrelse, en vil da kunne beskrive den neste fasen som aktiv; pasienten arbeider aktivt for å løse problemet. Det ser også ut til å være en fjerde fase i prosessen; vedlikeholdsfasen; den tiden da personen aktivt arbeider med å unngå tilbakefall til spiseforstyrrelsen. Disse fire fasene kalles gjerne den transteoretiske modell for forandring (Prochasca & DiClemente 1983). Tilnærmingen til en person med spiseforstyrrelse vil være avhengig av hvilken fase pasienten er i. Det synes likevel å være nyttig å benytte noen grunnleggende prinsipper i samtalen med en person som har en spiseforstyrrelse.
En pasient med spiseforstyrrelse vil lett utløse reaksjoner hos behandler som hindrer pasienten å etablere motivasjon for forandring. Behandlerens antagelser om hvordan pasienten tenker vil ofte skape avstand mellom pasient og behandler. Det er derfor viktig å ha en oppriktig spørrende og undrende tilnærming til pasienten. En vil derved kunne trekke fram pasientens egne tanker om sin situasjon. Den motiverende samtalen (motivational interview) bør derfor begynne med en ydmyk lyttende tilnærming – noe som i mange tilfeller vil kunne avdekke pasientens ambivalens. Denne metoden kalles gjerne for draining technique (dreneringsteknikk). I tillegg til draining ved samtale kan en også belyse ambivalensen ved å be pasienten skrive to brev; et brev til sin fiende spiseforstyrrelsen og et brev til sin venn spiseforstyrrelsen. En pasient med spiseforstyrrelse vil måtte arbeide seg gjennom ambivalens, fornekting og frykt for å kunne gjennomføre den forandringene som er nødvendige for å bli frisk av sin spiseforstyrrelse. Et velfungerende samspill med behandler og/eller andre som kan gi trygghet synes å være nødvendig for å kunne gå gjennom de forskjellige fasene i tilfriskningsprosessen ved en spiseforstyrrelse (The stone center 1991). De fleste pasientene med spiseforstyrrelser synes å være i en prekontemplatorisk fase ved start av behandlingen. Ufordringen blir derfor ofte å bringe pasienten fra denne prekontemplatoriske fasen til den kontemplatoriske fasen ved dreneringsteknikk. Ved å vise en nysgjerring holdning og ved å spørre «er det noe mer ?» vil en hjelpe pasienten til innsikt om sin egen situasjon og derved gi mulighet for å kunne komme fremover i motivasjonsprosessen. Ved å formidle et genuint ønske om å hjelpe vil en kunne etablere et samarbeid som danner grunnlag for endring.
Atferdsendring av hensyn til andre enn personen selv synes å gi dårligere langtidsresultater sammenliknet med motivasjon som er basert på pasientens egne ønsker. Pasienten vil i mange tilfeller formidle at hun eller han gjennomfører en atferdsendring av hensyn til en slektning (for eksempel mor eller samboer), men dessverre synes slik endring å medføre betydelig øket risiko for snarlig residiv av spiseforstyrrelsen (Whisenhunt & Geller 2002).
Alle behandlere vil både bruke motivasjonell og direksjonell intervensjon for å endre pasientens atferd. Eksempler på direksjonell intervensjon er: «Du må spise for å unngå å komme i en så vanskelig situasjon at du trenger nasogastrisk sonde». Grunnlaget for endring vil da være frykten for den farlige situasjonen eller frykten for å måtte få sondeernæring. Motivasjonell intervensjon vil bygge på pasientens målsettinger for sin spiseforstyrrelse.
Selv om en i hovedsak bør tilstrebe motivasjonsbasert behandling er det ofte nødvendig å avtale noen absolutte grenser som en må forholde seg til. Det må i så fall være svært god grunn for å ha slike grenser. Dersom avmagring medfører en for farlig situasjon må en i god tid avtale grensen for når en annen form for intervensjon er nødvendig. Det kan være innleggelse på somatisk avdeling eller andre endringer i behandlingen. Årsaken til at en må ha slike grenser må forklares nøye for pasienten og det må gjøres rimelige anstrengelser for å opprettholde mest mulig av pasientens autonomi dersom direksjonell behandling blir nødvendig.
En pasient med spiseforstyrrelser kan ikke skremmes til varige endringer. Konfrontasjon gir mer motstand og mindre endring av atferd (Patterson & Forgatch 1985). Ved en ydmyk, lyttende, nysgjerrig og derved empatisk tilnærming kan en motivere til endring.
Bergen 261002
Stein Frostad
